溧阳市医疗保障局：
据新闻报道，自2004年1月开始，中国人寿溧阳支公司经办溧阳市新型农村合作医疗保险，又中标承办大病保险，并闯出一条创建大病保险“三个一体化”新路子，而且建设项目最终荣膺中国人寿总公司的项目管理奖。
一、中国人寿与政府联手扩大参保率、严控缴费截止日防止恶性逆选择、年末结余额作为次年的准备金等措施， 促使政府经办部门人员学保险用保险。
二、在运营过程中，溧阳支公司重点关注各类违规风险（如冒名顶替、假票据、医生虚开医疗费等）。为此，配备了2名专职调查人员和一辆调查专车。每日入村入户，实地走访查勘，经统计每年调查4000件左右，2015年核查出“有水分的”理赔案件金额达500万元以上，实现了经办业务与大病业务风险的同步控制。2015年，经办业务资金利用率96.15%、大病保险资金利用率94.37%，实现了基金略有盈余；
三、在创新上下功夫，立足于村镇服务，溧阳国寿健康保险部利用互联网组建了“溧阳合作医疗-QQ交流群”，将当地316名镇村的相关负责人全部链接在一起，随时远程解决相关保险问题，得到了当地政府首肯。
从新闻中可以看出，这个溧阳市新型农村合作医疗保险都是中国人寿溧阳支公司在经办，成绩都是他们创造的，那么，反过来讲，作为政府机构的溧阳市医疗保障局又做了什么成绩了？
俗话说：皇帝也不能白用兵，既然中国人寿溧阳支公司辛辛苦苦为溧阳政府和医疗保障局工作，而且中标承办大病保险，那么政府需要支付该公司报酬吗？如果需要支付，那么中国人寿收取的费用应该占全市新型农村合作医疗保险多少百分比呢？
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新闻链接：
溧阳国寿：大病保险“三个一体化”入佳境
发布时间：2016-04-28 08:57:50 作者：祖兆林 来源：中国保险报·中保网
□记者 祖兆林 家住江苏常州溧阳市上兴镇的王女士，原户籍在外地，是个低保户，又身患癌症。在溧阳每次就医，医院窗口直接报销新农合、民政救助、大病保险，她只需要缴纳少量的自费金额即可。有着切身感受的王女士感慨道：“亲戚在老家看病，报销很麻烦，不光来回跑好几个地方，还要准备各不相同的一大堆材料，还是溧阳当地好，医院结账一下就解决了，方便又清楚。”
这便是溧阳国寿创建的大病保险“三个一体化”（管理、服务、信息化平台）给老百姓看病报销带来的便利。数据显示，到2015年底，常州溧阳共有78134 人次受益于中国人寿溧阳支公司经办的新农合和大病保险，经办业务资金利用率96.15%、大病保险资金利用率94.37%，实现了新农合和大病保险基金的健康平稳运行，政府、老百姓满意度大幅提升。本报记者从溧阳市有关机构获悉，中国人寿溧阳支公司自2004年1月开始经办溧阳市新型农村合作医疗保险，又中标承办大病保险。12年来，闯出一条创建大病保险“三个一体化”新路子。
管理一体化控制风险
溧阳市首先建立了管理一体化服务机制。无论新农合还是大病保险，保障基金安全平稳健康运行是关键。一方面，基金如果结余过多，导致参保群众受益人次和报销比例下降，不能充分发挥医疗保障的基本功能，老百姓有意见。另一方面，基金如果亏损大，财政补贴压力大，新农合和大病保险开办就不可持续。
据溧阳国寿总经理徐云鹏介绍： 大病保险经测算理想的资金利用比例为95%左右。如何保持这个比例，溧阳国寿发挥保险精算的优势，积累了海量的基础历史经验数据，进行精确化分析、测算，可以充分预测次年的赔付情况，对基金实时进行跟踪，及时给予针对性的调节。同时，溧阳国寿与政府联手扩大参保率、严控缴费截止日防止恶性逆选择、年末结余额作为次年的准备金等措施，促使政府经办部门人员学保险用保险。在运营过程中，溧阳支公司重点关注各类违规风险（如冒名顶替、假票据、医生虚开医疗费等）。为此，配备了2名专职调查人员和一辆调查专车。每日入村入户，实地走访查勘，经统计每年调查4000件左右，2015年核查出“有水分的”理赔案件金额达500万元以上，实现了经办业务与大病业务风险的同步控制。2015年，经办业务资金利用率96.15%、大病保险资金利用率94.37%，实现了基金略有盈余。
服务一体化方便患者在创新上下功夫，立足于村镇服务，溧阳国寿健康保险部利用互联网组建了“溧阳合作医疗-QQ交流群”，将当地316名镇村的相关负责人全部链接在一起，随时远程解决相关保险问题，得到了当地政府首肯。
推行医院窗口服务，在当地29家医院都设立了新农合专窗，溧阳当地各定点医疗机构都设置了专管员，每个医院为专管员都设置了独立窗口，专为就诊病人服务。溧阳国寿健康保险部也为各医院的专管员建立了QQ群，病人不出溧阳享受到南京、上海等地远程的专家医疗服务。对于本院就诊的患者，可以直接在该院窗口获得即时补偿，对于非本院的患者，专管员也接受咨询及资料的递交处理。利用家门口的医院窗口模式，最大化便捷了参保群众，提高了服务品质。
为方便到市外转诊就医的群众，在实践操作过程中，根据参保人的需求，溧阳国寿在南京12320网页上开办预约挂号，主动为参保人预约挂专家门诊号，随后制作预约信息单交给患者；同时，处理人员与相应医院的服务人员电话联系确认，患者持预约信息单到相应医院的服务台，由服务台人员引导就医，参保人感受到全方位的异地服务。仅2015年溧阳群众到南京、苏州等地服务台人员引导就医病人达391人次，避免了群众来回奔波。
信息一体化确保精准
通过一体化的信息系统平台建设，患者在溧阳本地医院看病结账时，医院系统实时将新农合、居民保险补偿款、民政救助款、大病保险款全部同时计算，在医院结算窗口，患者只需要支付剩余差额部分的医疗费用即可。一体化的信息系统将溧阳当地29家医院全部实时双向互联。当参保人在溧阳任何一家医院窗口结算时，系统平台在计算当次医疗费用补偿的同时，还同步读取、运算当年度既往的医疗费用，实现大病保险全年累计的计算规则。通过信息平台，保障了运算的准确、处理的高效、补偿的便捷。
同时，即使患者在异地就诊，当其返回溧阳，向医院窗口提出补偿申请后，系统也将一次性同步结算出所有补偿金额，极大方便当地群众的结报。数据显示，通过信息一体化平台，2015年累计为近8万人次提供了新农合和大病保险服务，保障了3亿元补偿款安全、高效、便捷地支付。今年一季度，有近1.79万人次获得一体化服务，涉及补偿款3350万元。
不久前，溧阳国寿大病保险“三个一体化”建设项目，荣膺中国人寿总公司的项目管理奖。
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